Opposition réussie contre le refus de la caisse d’assurance maladie

Dans notre cas particulier, un momo tricycle. a été prescrit par le médecin, mais la prise en charge des frais a été refusée par la caisse d’assurance maladie. La famille a fait appel de la décision de la caisse d’assurance maladie et a plaidé que le tricycle thérapeutique était médicalement nécessaire.

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La décision finale d’accorder ou non ce moyen auxiliaire à l’enfant revient généralement à la caisse d’assurance maladie. Il peut donc arriver que la nécessité ou la rentabilité du moyen auxiliaire ne soit pas reconnue par la caisse d’assurance maladie. Ou bien, du point de vue de la caisse d’assurance maladie, il ne s’agit pas d’un objet d’usage courant de la vie quotidienne. Dans ce cas, la prise en charge des frais pour le dispositif d’assistance est refusée. Les familles n’ont alors d’autre choix que de prendre en charge elles-mêmes les frais, ce qui est souvent impossible financièrement. Une deuxième possibilité consiste à faire appel de la décision de la caisse d’assurance maladie.

Jugement du tribunal

Le tribunal a déclaré la plainte recevable et fondée et a décidé que la décision de la défenderesse, qui refusait de fournir un tricycle thérapeutique au plaignant, était illégale et portait atteinte aux droits du plaignant. Il a donc été établi que le plaignant avait droit à un momo tricycle. dans une taille adaptée avec les accessoires appropriés.

Le jugement du tribunal se base sur les dispositions du Code de la sécurité sociale (SGB V). Conformément au § 27 alinéa 1 phrase 1 SGB V, le plaignant a droit à un traitement médical, dans la mesure où celui-ci est nécessaire pour diagnostiquer une maladie, la guérir, empêcher son aggravation ou soulager les douleurs.

Ce droit comprend également la fourniture de moyens auxiliaires conformément à l’article 27, paragraphe 1, phrase 2, n° 3 du SGB V, si le moyen auxiliaire est nécessaire dans le cas particulier. Le tribunal a fait la distinction entre la compensation directe et indirecte du handicap et a conclu que le tricycle thérapeutique sert à compenser directement le handicap. Et qu’il est donc nécessaire dans le cadre d’un traitement médical.

En se référant à la jurisprudence de la Cour fédérale du contentieux social (BSG), le tribunal a constaté que le tricycle thérapeutique est utilisé spécifiquement dans le cadre d’un traitement médical pour assurer son succès. L’alternative proposée par le défendeur, un entraîneur de mouvement des jambes, a été jugée inappropriée. La position couchée serait désavantageuse pour le plaignant et aurait un effet négatif sur son reflux gastro-œsophagien. Le tribunal a donc décidé que la fourniture du momo dreirad. était nécessaire. Cela permettrait de garantir le succès du traitement médical.

Argumentation du plaignant

Le plaignant a fait valoir que le tricycle thérapeutique était nécessaire d’un point de vue médical. Il a été prescrit par le pédiatre traitant le 15 mai 2020 et doit servir de mesure complémentaire à la physiothérapie. Il favorise la mobilisation des articulations du genou et de la hanche, réduit le tonus musculaire dans les jambes, améliore la coordination et prévient la constipation.

En outre, il a été souligné que le tricycle thérapeutique favorise la mobilité du plaignant et que cette mesure garantit le succès du traitement médical. L’alternative proposée par la défenderesse a été jugée inappropriée en raison des effets négatifs de la position allongée. Il a également été avancé que le tricycle thérapeutique favorise l’intégration sociale du plaignant et sa participation à la vie de famille ainsi qu’à des activités avec des personnes du même âge.

Motivation du jugement

L’avocat du plaignant s’est également appuyé sur l’illégalité de la décision de la défenderesse. Il a fait valoir que le plaignant avait un droit direct au tricycle thérapeutique en tant que prestation en nature conformément aux articles 27, paragraphe 1, et 33, paragraphe 1, phrase 1, du SGB V (code de la sécurité sociale allemand). Elle a fait valoir que le tricycle thérapeutique était nécessaire au traitement médical, car il sert à rétablir les fonctions physiques et à soutenir les mesures physiothérapeutiques. Étant donné que l’appareil sert à compenser directement le handicap, il est absolument nécessaire de le fournir.

Les avocats ont fait référence à la prescription médicale du 15/05/2020 et ont constaté qu’il n’existait pas d’alternative équivalente qui serait aussi efficace sur le plan médical, mais moins coûteuse. L’entraîneur de mouvement des jambes proposé par le défendeur a été jugé inapproprié, notamment en raison de la position couchée défavorable. En outre, il a été souligné que le tricycle thérapeutique était non seulement nécessaire d’un point de vue médical, mais qu’il était également important pour la participation sociale du plaignant.

En résumé, le tribunal a confirmé que le plaignant avait droit au momo dreirad. afin de soutenir le traitement médical nécessaire et de faciliter son intégration dans la vie sociale. La défenderesse a été contrainte de prendre en charge les frais, car sa décision de refus était illégale et violait les droits du plaignant.

Cet exemple montre que dans certains cas justifiés, il peut être utile et efficace de faire appel contre le refus de la caisse d’assurance maladie. En cas de refus, nous offrons une consultation juridique gratuite pour nos produits. Il vous suffit de contacter votre magasin de matériel médical ou notre service commercial !