Dans notre cas particulier, un momo tricycle.<\/i> a \u00e9t\u00e9 prescrit par le m\u00e9decin, mais la prise en charge des frais a \u00e9t\u00e9 refus\u00e9e par la caisse d’assurance maladie. La famille a fait appel de la d\u00e9cision de la caisse d’assurance maladie et a plaid\u00e9 que le tricycle th\u00e9rapeutique \u00e9tait m\u00e9dicalement n\u00e9cessaire.<\/p>\n
En tant que fabricant de mat\u00e9riel de r\u00e9\u00e9ducation pour enfants et adolescents handicap\u00e9s, nous fabriquons nos aides techniques sur mesure pour nos clients, en fonction de leurs besoins et de leurs souhaits. Nous nous appuyons toujours sur les derni\u00e8res d\u00e9couvertes m\u00e9dicales et th\u00e9rapeutiques.<\/b> Pour les familles, les aides techniques sont un soutien au quotidien, et pour les enfants et les adolescents, elles repr\u00e9sentent souvent un pas vers l’autonomie et le d\u00e9veloppement. Cependant, m\u00eame si un moyen auxiliaire est recommand\u00e9 par les th\u00e9rapeutes et prescrit par le m\u00e9decin, cela ne signifie pas pour autant qu’il peut \u00eatre utilis\u00e9 \u00e0 la maison.<\/p>\n
La d\u00e9cision finale d’accorder ou non ce moyen auxiliaire \u00e0 l’enfant revient g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 la caisse d’assurance maladie. Il peut donc arriver que la n\u00e9cessit\u00e9 ou la rentabilit\u00e9 du moyen auxiliaire ne soit pas reconnue par la caisse d’assurance maladie. Ou bien, du point de vue de la caisse d’assurance maladie, il ne s’agit pas d’un objet d’usage courant de la vie quotidienne. Dans ce cas, la prise en charge des frais pour le dispositif d’assistance est refus\u00e9e. Les familles n’ont alors d’autre choix que de prendre en charge elles-m\u00eames les frais, ce qui est souvent impossible financi\u00e8rement. Une deuxi\u00e8me possibilit\u00e9 consiste \u00e0 faire appel de la d\u00e9cision de la caisse d’assurance maladie.<\/p>\n
Le tribunal a d\u00e9clar\u00e9 la plainte recevable et fond\u00e9e et a d\u00e9cid\u00e9 que la d\u00e9cision de la d\u00e9fenderesse, qui refusait de fournir un tricycle th\u00e9rapeutique au plaignant, \u00e9tait ill\u00e9gale et portait atteinte aux droits du plaignant. Il a donc \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli que le plaignant avait droit \u00e0 un momo tricycle.<\/i> dans une taille adapt\u00e9e avec les accessoires appropri\u00e9s.<\/p>\n
Le jugement du tribunal se base sur les dispositions du Code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (SGB V). Conform\u00e9ment au \u00a7 27 alin\u00e9a 1 phrase 1 SGB V, le plaignant a droit \u00e0 un traitement m\u00e9dical, dans la mesure o\u00f9 celui-ci est n\u00e9cessaire pour diagnostiquer une maladie, la gu\u00e9rir, emp\u00eacher son aggravation ou soulager les douleurs.<\/p>\n
Ce droit comprend \u00e9galement la fourniture de moyens auxiliaires conform\u00e9ment \u00e0 l’article 27, paragraphe 1, phrase 2, n\u00b0 3 du SGB V, si le moyen auxiliaire est n\u00e9cessaire dans le cas particulier. Le tribunal a fait la distinction entre la compensation directe et indirecte du handicap et a conclu que le tricycle th\u00e9rapeutique sert \u00e0 compenser directement le handicap.<\/b> Et qu’il est donc n\u00e9cessaire dans le cadre d’un traitement m\u00e9dical.<\/p>\n
En se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 la jurisprudence de la Cour f\u00e9d\u00e9rale du contentieux social (BSG), le tribunal a constat\u00e9 que le tricycle th\u00e9rapeutique est utilis\u00e9 sp\u00e9cifiquement dans le cadre d’un traitement m\u00e9dical pour assurer son succ\u00e8s. L’alternative propos\u00e9e par le d\u00e9fendeur, un entra\u00eeneur de mouvement des jambes, a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e inappropri\u00e9e. La position couch\u00e9e serait d\u00e9savantageuse pour le plaignant et aurait un effet n\u00e9gatif sur son reflux gastro-\u0153sophagien. Le tribunal a donc d\u00e9cid\u00e9 que la fourniture du momo dreirad.<\/i> \u00e9tait n\u00e9cessaire. Cela permettrait de garantir le succ\u00e8s du traitement m\u00e9dical.<\/p>\nArgumentation du plaignant<\/h4>\n
Le plaignant a fait valoir que le tricycle th\u00e9rapeutique \u00e9tait n\u00e9cessaire d’un point de vue m\u00e9dical. Il a \u00e9t\u00e9 prescrit par le p\u00e9diatre traitant le 15 mai 2020 et doit servir de mesure compl\u00e9mentaire \u00e0 la physioth\u00e9rapie. Il favorise la mobilisation des articulations du genou et de la hanche, r\u00e9duit le tonus musculaire dans les jambes, am\u00e9liore la coordination et pr\u00e9vient la constipation.<\/p>\n
En outre, il a \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9 que le tricycle th\u00e9rapeutique favorise la mobilit\u00e9 du plaignant et que cette mesure garantit le succ\u00e8s du traitement m\u00e9dical.<\/b> L’alternative propos\u00e9e par la d\u00e9fenderesse a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e inappropri\u00e9e en raison des effets n\u00e9gatifs de la position allong\u00e9e. Il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 avanc\u00e9 que le tricycle th\u00e9rapeutique favorise l’int\u00e9gration sociale du plaignant et sa participation \u00e0 la vie de famille ainsi qu’\u00e0 des activit\u00e9s avec des personnes du m\u00eame \u00e2ge.<\/p>\nMotivation du jugement<\/h4>\n
L’avocat du plaignant s’est \u00e9galement appuy\u00e9 sur l’ill\u00e9galit\u00e9 de la d\u00e9cision de la d\u00e9fenderesse. Il a fait valoir que le plaignant avait un droit direct au tricycle th\u00e9rapeutique en tant que prestation en nature conform\u00e9ment aux articles 27, paragraphe 1, et 33, paragraphe 1, phrase 1, du SGB V (code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale allemand). Elle a fait valoir que le tricycle th\u00e9rapeutique \u00e9tait n\u00e9cessaire au traitement m\u00e9dical, car il sert \u00e0 r\u00e9tablir les fonctions physiques et \u00e0 soutenir les mesures physioth\u00e9rapeutiques. \u00c9tant donn\u00e9 que l’appareil sert \u00e0 compenser directement le handicap, il est absolument n\u00e9cessaire de le fournir.<\/p>\n
Les avocats ont fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la prescription m\u00e9dicale du 15\/05\/2020 et ont constat\u00e9 qu’il n’existait pas d’alternative \u00e9quivalente qui serait aussi efficace sur le plan m\u00e9dical, mais moins co\u00fbteuse.<\/b> L’entra\u00eeneur de mouvement des jambes propos\u00e9 par le d\u00e9fendeur a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 inappropri\u00e9, notamment en raison de la position couch\u00e9e d\u00e9favorable. En outre, il a \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9 que le tricycle th\u00e9rapeutique \u00e9tait non seulement n\u00e9cessaire d’un point de vue m\u00e9dical, mais qu’il \u00e9tait \u00e9galement important pour la participation sociale du plaignant.<\/p>\n
En r\u00e9sum\u00e9, le tribunal a confirm\u00e9 que le plaignant avait droit au momo dreirad.<\/i> afin de soutenir le traitement m\u00e9dical n\u00e9cessaire et de faciliter son int\u00e9gration dans la vie sociale. La d\u00e9fenderesse a \u00e9t\u00e9 contrainte de prendre en charge les frais, car sa d\u00e9cision de refus \u00e9tait ill\u00e9gale et violait les droits du plaignant.<\/p>\n
Cet exemple montre que dans certains cas justifi\u00e9s, il peut \u00eatre utile et efficace de faire appel contre le refus de la caisse d’assurance maladie. En cas de refus, nous offrons une consultation juridique gratuite pour nos produits. Il vous suffit de contacter votre magasin de mat\u00e9riel m\u00e9dical ou notre service commercial !<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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